Kizamik
Klinik bulgular:
Asemptomatik enfeksiyon gösterilmemistir. Inkübasyon dönemi 10-12 gündür; 2-4 gün süren prodromal dönem ates, mide bulantisi, konjunktivit, koriza ve trakeobronsitle (kuru öksürük) karakterizedir. Bu dönemde kiriklik, miyalji, fotofobi ve periorbital ödem de olabilir. Ates takibeden günlerde yükselir ve kizamigin patognomonik bulgusu olan Koplik lekeleri döküntüden 1-2 gün önce bukkal mukozada belirir. Koplik lekeleri döküntü basladiktan sonraki 1-2 gün içinde görülebilir. Döküntü eritemli, makülopapülerdir; genellikle temasdan 12-14 gün sonra baslar. Bastan baslayarak ekstremitelere 3-4 gün içinde yayilir. Ekzantem yüz ve gövdede daha belirgindir, bu bölgelerde yine bastan baslayarak birlesme gösterir ve baslangiçta basmakla solar. Yayildigi sekilde bastan baslayarak 7-10 gün içerisinde kaybolur, yerine birkaç gün süreli, kahverengi bir iz birakir. Deskuamasyon nadir görülür.
Modifiye kizamik
Temastan sonra immün globulin verilen çocuklarda görülebilir. Bulgular klasik kizamikla ayni, fakat daha hafiftir. Inkübasyon süresi 21 gün kadar uzun olabilir.
Atipik kizamik
Ölü kizamik asisi yapilan kisilerde ortaya çikabilir. Bu asi artik kullanilmadigindan, görülmemektedir. Prodromal bulgular hafiftir veya yoktur. Döküntü genellikle periferik baslayip, santrale dogru yayilir ve petesial veya urtikerial olabilir.
Kizamik döküntüden önceki 2-4 gün ve sonraki 4 gün bulasici kabul edilir. Tekrar temasla antikor titrelerinde artis olsa da dogal enfeksiyonun yasam boyu bagisiklik sagladigi düsünülmektedir.
Komplikasyonlar
Kizamik sonrasi otitis media (%7-9), pnömoni (%1-6), postenfeksiyöz ensefalit (1/1000-1/2000), ve ölüm (1/10000) görülebilir. Komplikasyonlar döküntüden sonra atesin uzun süre devam ettigi vakalarda daha siktir. Çocuklarda ölümlerin % 60’indan sorumlu olan pnömoni daha siktir; ensefalit ise eriskinlerde daha sik görülür. Vitamin A eksikligi olanlarda kizamiga bagli komplikasyonlar daha siktir. Ayrica kizamik vitamin A düzeyini daha da düsürerek, A vitamini eksikligi olan vakalarda körlüge neden olabilir. Hastaligin trombositopeni, larenjit, hepatit, apandisit, perikardit, miyokardit, glomerulonefrit, Stevens Johnson sendromu gibi komplikasyonlari da vardir. Kizamigin tüberkülozu aktive etmesi veya agirlastirdigina dair kesin bir bilgi yoktur. Kizamik gelismekte olan ülkelerde %10’lara varan mortalite hizlari ile görülebilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ve virusun yaptigi mukozal enflamasyona bagli ishal bu ülkelerde kizamiga bagli sik ölüm nedenlerindendir. Kizamik sonrasi stafilokokkal enfeksiyonlar da sik görülür. Kizamigin diger bir önemli komplikasyonu olan subakut sklerozan panensefalit (SSPE) nadir bir dejeneratif beyin hastaligidir. Kizamiktan ortalama 7 yil sonra, yine ortalama 9 yaslarinda ve erkeklerde daha sik görülür. Hamilelik sirasinda enfeksiyon düsüklere ve prematürelige neden olabilir. Immün yetmezligi olan kisilerde enfeksiyon uzun sürer, siddetlidir ve ölümle sonuçlanabilir. Özellikle agir olan komplikasyonlar akut progresif ensefalit (inklüzyon cisim ensefaliti) ve dev hücreli pnömonidir (Hecht pnömonisi).
Epidemiyoloji ve bulasma
Kizamik 2-5 yilda bir artislar gösteren, tüm dünyada yaygin ve asilanmamis toplumlarda tüm topluma yayilabilecek kadar bulasici bir hastaliktir. Primer olarak insandan insana büyük damlaciklarla, yakin temasla bulasir, ancak aerosolize damlaciklarla hava yolu ile de bulasabilir. Prodrom dönemde bulasicilik maksimumdur; sekonder atak hizi %96’lara ulasir.
Gelismis ülkelerde hastalik için en riskli grup okul çagi çocuklari iken, maternal antikorlarin erken kaybolmasi ve malnutrisyon nedeniyle gelismekte olan ülkelerde enfeksiyon yasi çok daha düsüktür (6-24 ay). Kizamigin erken yasta görülmesi ve malnütrisyon komplikasyon oranini arttirir.
Tani
Klinik tablosu tipik olan vakalarda, özellikle Koplik lekesi varsa, tani kliniktir ve laboratuvar testlerine gerek yoktur. Süpheli vakalarda serolojik tani, immün floresan ile dokuda kizamik virüsü antijenlerinin gösterilmesi veya virusun hücre kültürlerinde üretilmesi gerekebilir. Serolojik olarak Ig G antikorlarinin enfeksiyon sirasinda ve konvalesan dönemde bakilip, antikor titresinin negatifken pozitif oldugu veya en az 4 kat arttigi veya Ig M antikorlarinin pozitif bulunmasi esas alinir. Patolojik olarak lenfoid dokularda retiküloendotelial tipte multinukleer dev hücreler (Warthin-Finkeldey hücreleri), deri ve respiratuvar mukozada epitelial sinsitial dev hücreler ve siliali respiratuvar epitelde hasar gorulebilir.
Ayirici tani
Rubella, konjunktivit, menenjit, enfeksiyöz mononukleoz, sepsis, kizil, eritema multiforme, enteroviral ve riketsiyal hastaliklar, ilaç erüpsiyonlari.
Tedavi
Spesifik tedavi yoktur. Ribavirin’in in vitro etkili oldugu gösterilmisse de, kontrollü klinik çalismalar ile kanitlanamamistir. Öksürük siddetli ise bol sivi ve ekspektoran ilaçlar verilebilir, çevrenin nemlendirilmesi yararli olabilir. Ates varsa antipiretikler kullanilabilir. Vitamin A eksikliginin yaygin oldugu ve kizamik mortalitesinin % 1’I geçtigi bölgelerde 2 gün süreyle, günde 200.000 (6-12 aylik bebeklerde 100.000) IU oral A vitamini verilmesi önerilmektedir. Vitamin A su durumlarda endikedir:
1. Herhangi bir kizamik komplikasyonu nedeniyle hospitalize edilmis, 6-24 aylik çocuklar
2. Yasi 6 aydan büyük, immün yetmezlikli, malabsorpsiyonlu, malnutrisyonlu, vitamin A eksikligi ile ilgili oftalmolojik bulgusu olan veya vitamin A eksikliginin yaygin oldugu bölgelerde yasayan veya buralardan göç etmis hastalar.
Korunma
Bütün vakalar döküntünün ilk 4 günü respiratuvar izolasyon yöntemlerine uygun olarak izole edilmelidir.
A. Pasif immünizasyon:
Immün globulin (IG) : Antikor verilmesinin etkisi kisa sürelidir, ancak 1 yasindan küçük temaslarda, hamilelerde, immün yetmezligi olan kisilerde (HIV enfeksiyonu dahil), canli asi için kontrendikasyon tasiyan kisilerde hizli ve güvenilir korunma saglar. Temasdan sonraki 6 gün içinde 0.25 ml/kg, immün yetmezlikli kisilerde 0.5 ml/kg IG’in intramusküler verilmesi önerilmektedir. Maksimum doz 15 ml.dir. Asi IG’den 3 ay sonra yapilabilir.
Intravenöz immün globulin (IVIG): Tüm IVIG preperatlarinda degisen oranlarda kizamik antikoru vardir. IVIG intramuskuler enjeksiyon yapilamayanlarda (kanama diyatezi…) ve immün yetmezlikli kisilerde kullanilabilir (41.25 mg/kg, immün yetmezliklerde 82.5 mg/kg dozunda).
B. Aktif immünizasyon : Canli virus asisi temastan sonraki 72 saat içerisinde verilirse, koruyucudur.
Ülkemizde canli kizamik asisi liyofilize olarak bulunur ve 0.5 ml distile su ile sulandirilarak, subkütan, 9 aylik çocuklara rutin olarak uygulanir. Son yillarda ilkögretim okullarinin 1. siniflarinda 2. doz da yapilmaktadir. Yüzde 90-95 oraninda koruyucudur. Kizamik asisi 12 aydan önce yapildiginda koruyucu antikor cevabi yetersiz olabilir. Bu nedenle ve çocuklari kizamikçik ve kabakulaga karsi da korumak için 9 aylik asilanmis çocuklarin 15. ayda kizamik-kizamikçik-kabakulak (MMR) asisi ile tekrar asilamak uygun olur. MMR asisi gelismis bütün ülkelerde ve gelismekte olan ülkelerin çogunda rutin olarak 12-15. aylarda uygulanmaktadir. Ayrica asi antikorlari 11 yas civarinda koruyucu degerin altina indiginden, 4-6 yasta 2. Dozun yapilmasi gerekir.
Asinin yan etki orani oldukça düsüktür. Asilananlarin % 5-15’inde ates görülebilir. Ates genellikle asidan 5-6 gün sonra baslar ve ortalama 2 gün sürer. Kizamikta görülen atesin tersine, kiside rahatsizlik yaratmaz, ancak febril konvülsiyonlara zemin hazirlayabilir. Döküntü asilananlarin yaklasik % 5’inde görülür; asidan 7-10 gün sonra baslar ve 2-4 gün sürer. Asidan sonraki 30 gün içinde ortaya çikan ensefalopati ve ensefalit gibi santral sinir sistemi disfonksiyonlari bildirilmistir (3.6 milyon dozda bir). Asiya bagli SSPE riski varsa da, bunun dogal enfeksiyona göre 1/10 veya daha az oldugu bilinmektedir. Akut Guillain-Barre sendromu, Reye sendromu, oküler motor paralizi, optik nörit, retinopati, isitme kaybi ve serebellar ataksi, artralji, artrit, allerjik reaksiyonlar, trombositopeni, asiya bagli cilt ve yumusak dokuda reaksiyonlar da gözlenmisse de, bunlarin asiya mi bagli, yoksa tesadüfi mi oldugu bilinmemektedir.
Yüksek ates, immün supresyon, hamilelik, neomisine karsi anafilaksi hikayesi varsa, 3 ay içerisinde immün globulin veya kan ürünleri verilmisse asi yapilmamalidir. Yumurta allerjisi relatif bir kontrendikasyon olarak kabul edilir, genellikle asinin yapilabilecegi belirtilmektedir. Asidan sonra immün globulin verilecekse en az 2 hafta geçmelidir.
